Epilepsiechirurgie
Ongeveer 70% van de patiënten met epilepsie is met medicijnen goed in te stellen. De overige 30% blijft aanvallen houden. Hiervan komt een klein gedeelte in aanmerking voor een operatie.
Om geopereerd te kunnen worden, moet voldaan worden aan strikte criteria. Er moet sprake zijn van een goed af te grenzen bron, waar de aanvallen vandaan komen. Deze bron moet in een gebied liggen, welke niet teveel functies bevat (zoals de motoriek of taalfuncties).
Er bestaan globaal 2 soorten operaties:
- 1. Operatie waarbij de bron van de aanvallen verwijderd wordt.
- 2. Operatie waarbij spreiding van de aanval naar andere gebieden wordt vóórkomen.
Operatie type 1 wordt het meest uitgevoerd. Hierbij is de kans op aanvalsvrijheid na de operatie het grootst. In Nederland wordt zo’n operatie ongeveer 70 x per jaar uitgevoerd.
De grote hersenen bestaan uit 2 hersenhelften met elk 4 kwabben, namelijk de voorkwab (frontaalkwab), de zijkwab (pariëtaalkwab), de achterkwab (occipitaalkwab) en de slaapkwab (temporaalkwab). Epilepsie vanuit de temporaalkwab komt het meeste voor. Eveneens is de temporaalkwab de makkelijkst plaats om via een operatie aanvalsvrij te worden. Dit heeft te maken met de ligging, de afgrensbaarheid met andere hersengebieden en de relatief weinig functies die deze kwab bevat. De temporaalkwab bevat vooral het geheugen. Indien de ‘gezonde’ temporaalkwab (de kant waar de aanvallen niet vandaan komen) een goed geheugen bevat, zal normaliter na een operatie het geheugen niet aangetast zijn.
Bij een operatie van de temporaalkwab moet ook rekening gehouden worden met de taalfuncties. Bij rechtshandige mensen is de linker hersenhelft in bijna 100% de zijde waar de taalfuncties (bij linkshandige mensen kan de taal aan de rechterzijde gelokaliseerd zijn, maar ook vaak aan de linker zijde).
Voordat iemand geopereerd kan worden, vinden eerst meerdere onderzoeken plaats:
1.MRI-scan van de hersenen om te beoordelen of er een afwijking zichtbaar is die verantwoordelijk kan zijn voor de aanvallen.
2.EEG inclusief aanvalsregistraties. Dit gebeurt onder videobewaking. Dit onderzoek vindt plaats in 1 van de epilepsiecentra.
In Nederland zijn er 2 epilepsiecentra, namelijk in het noorden SEIN met locaties Heemstede en Zwolle, en in het zuiden Kempenhaeghe met locaties Heeze en Oosterhout (in juli 2006 zijn de Hans Berger Kliniek (die in juni 2006 van Breda naar Oosterhout is verhuisd) en Stichting Kempenhaeghe gefuseerd).
Gedurende gemiddeld 5 dagen is iemand voortdurend aan het EEG gekoppeld en in beeld (a la ‘Big Brother’); de bedoeling is dan dat enkele aanvallen geregistreerd worden. Vervolgens wordt beoordeeld of het EEG past bij de klinische verschijnselen van de aanvallen.
Indien alle bevindingen naar 1 plek wijzen (die ook op de MRI te zien is) kan iemand verder in het operatietraject.
3.Neuropsychologisch onderzoek. Met behulp van allerlei testen wordt het intellect, de diverse geheugenfuncties, de taalfuncties, de ruimtelijke oriëntatie en andere functionele gebieden beoordeeld.
Soms kan met dit onderzoek aangegeven worden welke hersenhelft en welk hersengebied (als gevolg van de epilepsie) gestoord is. Daarnaast wordt dit onderzoek gebruikt als uitgangswaarde. Na een eventuele operatie wordt het onderzoek opnieuw uitgevoerd.
4.Indien de MRI-scan geen afwijkingen heeft aangetoond, kan het zinvol zijn andere beeldvormende onderzoeken te verrichten, zoals een SPECT-scan of een PET-scan.
Bij beide onderzoeken wordt een radio-actief middel in de bloedbaan gespoten. Bij een SPECT wordt de doorbloeding en bij een PET-scan de stofwisseling van verschillende hersengebieden gemeten. Een bron waar de aanvallen vandaan komen, heeft buiten de aanvallen om vaak een lagere stofwisseling. Tijdens een aanval is de doorbloeding van dit gebied verhoogd. Met behulp van dit soort onderzoeken lukt het nogal eens om de bron aan te tonen.
5.Indien met bovenstaande onderzoeken de bron niet overtuigend kan worden aangetoond, of indien de bevindingen van de onderzoeken niet geheel met elkaar overeenstemmen, kan gekozen worden voor een diepteregistratie. Hierbij wordt via een operatie EEG-elektroden in en/of op de hersenen gebracht. Soms lukt het dan wel een mooi af te grenzen bron aan te tonen.
6.Wada-test. Indien iemand door kan gaan in het operatietraject moet beoordeeld worden of na een operatie de taal- en geheugenfuncties niet achteruitgaan. Het beoordelen van deze functies gebeurt door een Wada-test. Bij deze test wordt via een katheter, die in de lies is ingebracht en via de aorta naar de halsslagader wordt doorgeschoven, een verdovend middel ingebracht. Vervolgens wordt tijdelijk de functie van de desbetreffende hersenhelft uitgeschakeld, waarna de functies (taal, geheugen en motoriek) van de andere hersenhelft wordt getest. Nadat het middel is uitgewerkt, wordt de procedure aan de andere kant herhaald. Zo wordt een indruk gekregen over de verschillen tussen de rechter en linker hersenhelft.
Indien de kant die niet geopereerd wordt voldoende geheugencapaciteit heeft, kan overgegaan worden tot een operatie.
Soorten operaties van de temporaalkwab:
1.Bij een epilepsie vanuit de zijde, waar de taal niet gelokaliseerd is (meestal rechterzijde), wordt meestal gekozen voor een vrij ruime operatie. Van belang is dat het hele gebied dat betrokken is bij een aanval, en ook zelf tot een aanval kan leiden, wordt verwijderd.
2.Bij een epilepsie vanuit de zijde waar de taal zich bevindt (meestal links), is het bij een operatie belangrijke dat de taalgebieden niet worden verwijderd. Dus wordt er gekozen voor een beperkte verwijdering, indien het gebied wat verantwoordelijk is voor de aanval eveneens beperkt is. Of er wordt een gerichte operatie verricht, waarbij de taalgebieden tijdens de operatie worden beoordeeld. Deze procedure heet een Penfield-operatie: de patiënt wordt tijdens de operatie wakker gemaakt en moet (taal)opdrachten uitvoeren.
Er kan ook gekozen worden voor een zogenaamde ‘grid’registratie verricht (indien de patiënt niet goed in staat is een Penfield-procedure te ondergaan). Een ‘grid’ is een matje met EEG-elektroden, die op de hersenen worden aangebracht. Door steeds 1 elektrode te stimuleren, kan ook een indruk verkregen worden hoe de taalgebieden gelokaliseerd zijn.
Na de operatie verblijft een patiënt gemiddeld een week in het ziekenhuis.Hierna volgt nog een traject met intensieve begeleiding (In de Hans Berger Kliniek gebeurt dit gedeeltelijk door middel van een opname, aansluitend aan de opname in een academisch centrum).